Dokumentationspflicht Zahnarzt: MDK-sicher und abrechnungsfest nach § 630f BGB

Besteht Ihre Akte den MD-Brief? Der 10-Punkte-Selbsttest

Fordert der Medizinische Dienst Unterlagen an, gilt dafür manchmal eine Frist von nur zwei Wochen. Dann zählt, was die Akte belegt: Befund, Aufklärung und Verlauf, vollständig und nachvollziehbar. Maßgeblich ist allein die Dokumentation, nicht die Erinnerung im Behandlungsteam.

So beschreiben es Praxisteams im Gespräch mit DentCon:

"Durch den Praxisalltag werden Leistungen und Dokumentationen vergessen einzutragen. Ich merke, mir gehen Honorare verloren."

Ob Ihre Praxis vorbereitet ist, zeigt dieser Selbsttest. Beantworten Sie jede Zeile ehrlich mit Ja oder Nein:

Jedes Nein zeigt eine Lücke, die sich gezielt schließen lässt. Bleibt sie offen, kann sie bei einer MD- oder KZV-Prüfung auch rückwirkend Honorar kosten.

Was verlangt § 630f BGB von Zahnarztpraxen?

§ 630f BGB regelt seit dem Patientenrechtegesetz 2013 die Dokumentation der Behandlung. Drei Absätze, drei Pflichten:

Abs. 1 - zeitnah und änderungssicher: Die Patientenakte ist in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung zu führen. Berichtigungen und Änderungen sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und erkennbar ist, wann sie vorgenommen wurden. Elektronische Systeme müssen das technisch sicherstellen.

Abs. 2 - vollständig: Sämtliche aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen samt Ergebnissen gehören in die Akte - insbesondere Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Befunde, Therapien samt Wirkungen, Eingriffe, Einwilligungen, Aufklärungen.

Abs. 3 - aufbewahren: Die Patientenakte ist 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit andere Vorschriften keine längeren Fristen vorgeben.

Zur Einordnung: Die oft zitierte Anforderung, die Dokumentation müsse "für einen Fachkundigen nachvollziehbar" sein, steht so nicht im Gesetzeswortlaut. Sie stammt aus der Rechtsprechung. Praktisch gilt sie trotzdem: Einträge und Kürzel müssen so klar sein, dass ein fachkundiger Dritter den Behandlungsverlauf rekonstruieren kann.

Die Beweislast-Regel im Haftungsrecht: Ist eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme nicht dokumentiert, wird nach § 630h Abs. 3 BGB vermutet, dass sie nicht getroffen wurde. Im Behandlungsfehler-Prozess muss dann die Praxis das Gegenteil beweisen.

Und im Abrechnungsrecht? Dort gilt ein eigener, vom Bundessozialgericht geprägter Grundsatz: Eine vertragszahnärztliche Leistung, die nicht dokumentiert ist, gilt als nicht erbracht - und ist nicht abrechenbar. Zwei verschiedene Rechtswege, dasselbe Ergebnis: Ohne Akte kein Nachweis.

Was prüfen Medizinischer Dienst und KZV konkret?

Zwei Prüfwege treffen die Dokumentation:

Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V: Prüfgremien von KZV und Krankenkassen prüfen, ob die abgerechneten BEMA-Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen. Auffällige Abrechnungsmuster lösen die Prüfung aus.

Einzelfallprüfung durch den Medizinischen Dienst: Der MDK heißt seit 2020 Medizinischer Dienst (MD) - in den Praxen hat sich "MDK-Prüfung" gehalten. Krankenkassen beauftragen den MD, wenn sie konkrete Abrechnungen anzweifeln. Geprüft wird:

• Vollständigkeit der Befunderhebung
• Plausibilität von Diagnose und Therapie
• Deckung zwischen Dokumentation und abgerechneter Leistung
• Nachweis der Aufklärung
• zeitliche Abfolge von Befund, Aufklärung und Behandlung

Die häufigsten Beanstandungen nach Leistungsbereich:

Die fünf häufigsten Dokumentationslücken - mit Muster-Karteieintrag

Fehlende Dokumentation, lückenhafte Dokumentation, fehlende Gegenkontrolle der Leistungserfassung: Das gehört zu den häufigsten der mehr als 18 Fehler, die DentCon in Zahnarztpraxen findet. Die folgenden fünf Lücken stehen bei Prüfungen fast immer im Mittelpunkt. Zu jeder zeigen wir den Karteieintrag vorher und nachher - als anonymisiertes, gekürztes Muster.

Lücke 1: PA-Befund unvollständig

Der PSI ist ein Screening-Instrument. Für die Befunddokumentation vor einer PAR-Therapie reicht er nicht. Nötig sind vollständige Sondierungstiefen (ST) an sechs Stellen je Zahn, Bluten auf Sondierung (BAS), Attachmentverlust sowie Furkationsbefall. Fehlt der Vollbefund, gilt die PAR-Behandlung als nicht indiziert - Rückforderung droht. Die Grundlagen der Strecke erklärt unser Artikel zur PAR-Richtlinie 2021.

Lücke 2: OPG ohne Befund

Röntgenaufnahmen brauchen eine dokumentierte rechtfertigende Indikation und einen schriftlichen Befund - das verlangt das Strahlenschutzrecht (§ 85 Strahlenschutzgesetz). "OPG angefertigt" ohne Befund-Eintrag genügt nicht: Eine nicht befundete Aufnahme gilt im Streitfall als nicht medizinisch indiziert.

Lücke 3: Aufklärung nicht protokolliert

§ 630e BGB verpflichtet zur Aufklärung vor Eingriffen - mit Datum, Inhalt und Einwilligung. Standardformulare ohne patientenindividuelle Ergänzung werden von Prüfern zunehmend kritisch gesehen. Besonders bei Extraktionen, Implantaten und PAR-Chirurgie gehört der konkrete Fall ins Protokoll.

Lücke 4: Einträge Tage später

§ 630f Abs. 1 BGB verlangt die Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang. In elektronischen Systemen ist der Zeitstempel sichtbar: Ein Eintrag, der Tage nach der Behandlung entsteht, hat bei Prüfungen wenig Beweiswert.

Realistisch wird zeitnahe Dokumentation erst mit dem richtigen Werkzeug: Wer für die häufigsten Behandlungsabläufe Textbausteine und Leistungsketten in DAMPSOFT, CHARLY, Z1 oder EVIDENT hinterlegt hat, dokumentiert am Stuhl in Sekunden - statt abends aus dem Gedächtnis. Genau das vermittelt unsere Schulung Textbausteine und Leistungsketten.

Lücke 5: Komplikationen weggelassen

Nachblutung, Implantatversagen, verzögertes Einheilen: Komplikationen werden gerne weggelassen, um "nichts Schlechtes" in die Akte zu schreiben. Das ist das Gegenteil von Schutz. Wer die Komplikation nicht dokumentiert, hat im Streitfall keine Verteidigungsgrundlage - und kann die Behandlung der Komplikation nicht abrechnen. Befund, Maßnahme und Ergebnis gehören vollständig in die Akte, auch wenn der Verlauf unerfreulich war.

Nicht dokumentiert = nicht erbracht: Was heißt das für die Abrechnung?

Die Verbindung zwischen Dokumentation und Abrechnung ist direkt. Was nicht in der Akte steht, gilt bei einer Prüfung als nicht erbracht. Nicht als "vielleicht erbracht". Als nicht erbracht.

PAR und UPT: Rechnet die Praxis die PAR-Strecke ab, fehlt aber die Sondierungstiefen-Dokumentation, kann der MD die Indikation anfechten - und damit die komplette Abrechenbarkeit. Dasselbe gilt für die UPT: Ein nicht dokumentierter Recall-Abbruch macht jede Folge-UPT angreifbar. Welche Fehler dabei am teuersten sind, zeigt unsere Analyse der typischen Umsetzungsfehler der PAR-Reform.

Chirurgie: Eine Alveolitis-Behandlung nach Extraktion ist nur abrechenbar, wenn Komplikation und Maßnahme dokumentiert sind. Ohne Eintrag kein Nachweis. Ohne Nachweis kein Honorar.

Fehlende Gegenkontrolle: Einer der 18 typischen Fehler aus der DentCon-Praxis: Die Behandlung ist dokumentiert, aber nie als Leistung erfasst - oder umgekehrt. Das eine kostet Honorar, das andere Prüfsicherheit. Ohne Vier-Augen-Abgleich zwischen Karteieintrag und Leistungserfassung bleibt beides unbemerkt.

Was kostet lückenhafte Dokumentation Ihre Praxis?

Vier Konsequenzen, vom Alltag bis zum Ernstfall:

Rückforderung: Bei MD- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden Leistungen ohne dokumentierte Indikation aberkannt. Die Kasse fordert Honorar zurück - auch Jahre später.

Beweislastumkehr im Haftungsfall: Fehlt die Dokumentation einer wesentlichen Maßnahme, vermutet das Gericht nach § 630h Abs. 3 BGB, dass sie nicht stattgefunden hat. Die Praxis muss das Gegenteil beweisen. Ohne Akte ist das kaum möglich.

Berufsrecht: Zahnärztekammern können bei systematisch mangelhafter Dokumentation berufsrechtliche Verfahren einleiten.

Praxisübergabe und Vertretung: Lückenhafte Akten erschweren jede Fortführung der Behandlung - durch Vertreter, Nachfolger oder einen Käufer.

Die Inhaber-Rechnung: Vergessene Leistungen und fehlende Dokumentation gehören zu den Abrechnungsfehlern, die wir am häufigsten finden. Wie viel davon in Ihrer Praxis zusammenkommt, zeigt erst die Analyse Ihrer Abrechnung.

Wie DentCon Ihre Dokumentation abrechnungsfest macht

Drei Wege, je nach Bedarf Ihrer Praxis:

1. Fehler- und Abrechnungsanalyse. Im Rahmen der externen zahnärztlichen Abrechnung führen wir Fehler- und Abrechnungsanalysen durch, um mögliche Abrechnungsverluste und ungenutzte Honorarpotenziale zu erkennen. Wo abgerechnete Leistung und Karteieintrag nicht zusammenpassen, liegt fast immer eines von beiden: Honorarverlust oder Prüfrisiko. Details zur Abrechnungsoptimierung.

2. Schulungen für Ihr Team. In der Schulung Dokumentation optimieren lernen ZMV und ZFA, was in welcher Situation in die Karteikarte gehört - rechtssicher nach § 630f BGB und abrechnungsfest. Die Schulung Textbausteine und Leistungsketten macht zeitnahe Dokumentation im Praxisalltag machbar. Beide auch für Anfänger und Wiedereinsteiger.

3. Externe Abrechnung direkt in Ihrer Software. Das DentCon-Team übernimmt Ihre Abrechnung komplett oder in Teilbereichen - per gesicherter Remote-Aufschaltung direkt in Ihrer Praxissoftware. Ihre Patientendaten bleiben in der Praxis, geregelt über einen AVV nach Art. 28 DSGVO. Jede Praxis wird von 1-2 festen Abrechnungsexpertinnen betreut.

"Wir haben doch eine ZMV." Ja, als Entlastung stehen wir Ihrem internen Abrechnungsteam partnerschaftlich zur Seite und setzen da an, wo Unterstützung oder Hilfe benötigt wird: Teilbereiche, Urlaubs- und Krankheitsvertretung, Schulungen für das Team. DentCon unterstützt und bestärkt Ihr Team.

Häufige Fragen zur Dokumentationspflicht

Ihr nächster Schritt

Wissen, was Ihre Dokumentation bereits kostet: Die Fehler- und Abrechnungsanalyse zeigt, wo Ihrer Praxis Honorar verloren geht - direkt in Ihrer Software, ohne Umstellung. Rufen Sie uns gerne an: 06762 9627644.

Akute Einzelfrage? "Hilfe, ich komme gerade in der Abrechnung nicht weiter!!!" Für genau diese Momente gibt es die SOS-Abrechnungs-Feuerwehr (Montag bis Freitag von 8:00 bis 17:00 Uhr). Die Anmeldung ist kostenfrei, die Leistungen sind dann kostenpflichtig: 0172 9359355 oder per WhatsApp.

Für Ihre Praxis - Immer ein Gewinn!